Covid 19 : Les accidents thrombo-emboliques principal facteur létal ?

Les accidents thrombo-emboliques sont-ils le principal facteur létal des infections à Covid.19, ou seulement un facteur aggravant parmi d’autres ?
Le risque d’évènements thrombotiques, notamment pulmonaires serait élevé dans les infections à Covid-19 et une cause majeure de mortalité. Elle n’aurait pas toujours été prise en compte dans les formes graves et pourrait être l’objet d’une prophylaxie ciblée dans les formes précoces.

Le 16 mars dernier, un article paru dans la revue RSNA (Radiological Society of North America) rapporte les cas, à Wuhan, de deux chinois infectés par le virus Covid19, dont l’état respiratoire, avec la survenue d’une embolie pulmonaire aigüe, s’est brusquement aggravé. Cette publication n’émeut personne : le fait que des infections virales ou bactériennes, puissent favoriser des thromboses veineuses, c-a-d la formation au sein des veines de caillots de sang, eux-mêmes susceptibles de générer des embolies par migration d’un fragment de ceux-ci dans les poumons, est connu de longue date. Ce risque de surcroit est accru chez des patients hospitalisés et alités, tous les médecins le savent, pourquoi se focaliseraient-ils sur cet aspect de la maladie ?

Le 11 avril dernier le Pr italien Sandro Giannini (orthopédiste), directeur de l’institut d’orthopédie Rizzoli à Bologne (établissement réquisitionné pour accueillir des personnes infectées), déclare sans ambages et précaution verbale que la cause principale de mortalité des patients Covid19 est « la formation de multiples microthromboses dans les vaisseaux pulmonaires ». Elles sont difficiles à soupçonner précise-t-il, car pouvant survenir en l’absence de thrombose veineuse des membres inférieurs associée, leur cause habituelle. Difficiles aussi à voir en échographie au lit du malade (qui n’est pas transportable pour un autre examen quand il est intubé). Or ventiler un sujet quand le sang ne circule plus dans ses vaisseaux obstrués par des caillots, est évidemment inutile. Ce qui donc tuerait, poursuit le Pr Giannini, ne serait pas ventilatoire mais circulatoire, lié à une maladie thromboembolique pour laquelle existent des traitements efficaces qu’on aurait jusqu’à présent sous-utilisés.

Ce médecin ajoute que c’est l’inflammation générée par le virus en début d’infection qui abime les vaisseaux et crée un terrain propice à la thrombose, d’ou l’intérêt d’utiliser précocement des anti-inflammatoires, médicaments qui à ce stade, ont été jusqu’à présent déconseillés. Un propos qui a du sens. A peu prés au même moment un réanimateur américain diffuse sur le web un video-clip, qui fait le tour du monde, ou il explique que les patients qu’il a vu mourir, avaient un syndrome qui ressemble davantage à un déficit progressif en oxygène, comme en très haute altitude, plutôt qu’à une pneumopathie virale grave, bref à un tableau davantage en faveur de ce que peut induire un phénomène vasculaire thrombotique, que respiratoire pur. Que doit-on penser de ces déclarations qui impliqueraient de changer les priorités thérapeutiques?

Le point de vue du Pr Raphaël Coscas (en photo), chirurgien vasculaire à l’Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne-Billancourt : Une prévention précoce sur des terrains prédisposés est indispensable