Les 15 questions à poser à son gynéco après 40 ans

Pendant des années, vous l’avez consulté pour des problèmes de routine. vous voilà désormais entrée dans cette longue période d’anarchie hormonale qui précède la ménopause, et vous ne savez plus par quel bout commencer. Ci-joint l’inventaire des sujets à aborder.

A quel âge serai-je ménopausée ?

Par ménopause, on entend l’arrêt des règles pendant douze mois consécutifs. L’âge moyen de cet événement s’établit à 51 ans. Cela signifie qu’une partie des femmes le vivra entre 40 et 50 ans, alors qu’une autre le connaîtra plus tard. La phase de cycles irréguliers qui précède cet arrêt et les douze mois qui le suivent constituent ce qu’on appelle la périménopause. Celle-ci peut durer plusieurs mois ou plusieurs années. Rien ne permet donc de prédire à quel moment exactement une femme sera ménopausée.

Est-ce que je pourrai bénéficier du traitement hormonal de la ménopause (THM) ?

La question du THM ne se pose qu’une fois la ménopause avérée. En attendant, il peut être souhaitable, notamment en cas de troubles des règles, d’avoir un traitement qui régularise les cycles et augmente le confort de cette période de transition. Le THM ne peut pas être proposé à toutes: seules seront concernées les femmes qui ont des symptômes et qui n’ont ni pathologies cardio-vasculaires, ni problèmes mammaires. Par ailleurs, il doit être pris sitôt la ménopause installée.

Puis-je retarder la ménopause, et comment ?

 On ne retarde pas la ménopause, qui correspond à l’extinction inéluctable et programmée de la réserve de follicules dans les ovaires. Mais on peut diminuer ou effacer ses manifestations, notamment grâce à un traitement hormonal comme la pilule. Le moment venu, il vous sera possible d’enchaîner directement avec le THM si vous le désirez. Les études montrent que les estrogènes par voie transdermique n’augmentent pas le risque de cancer du sein s’ils sont associés à de la progestérone naturelle. En revanche, mieux vaut éviter de recourir à certains progestatifs de synthèse. Une étude de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) vient de prouver que les norprégnanes utilisés dans le cadre du THM augmentaient de 30% le risque thrombo-embolique (phlébite, embolie pulmonaire).

Peut-on recourir au THM pour garder une peau et une apparence jeunes ?

Le THM répond à deux indications bien précises, et la lutte contre les rides n’en fait pas partie. Il s’agit des bouffées de chaleur et autres troubles associés, et de la prévention de l’ostéoporose. Dans la mesure où l’on ne peut pas dire, aujourd’hui, s’il favorise ou non le cancer du sein à long terme, le principe de précaution veut qu’on s’abstienne de le prendre pour d’autres motifs. Cependant, sous traitement, nombre de femmes constatent une franche amélioration de leur peau et de leur silhouette, surtout si elles l’allient à une bonne hygiène de vie. Une bonne nouvelle: les chercheurs travaillent actuellement à l’élaboration de médicaments à base d’estrogènes qui ciblent la peau. 

Dois-je faire un dosage hormonal pour savoir où j’en suis ?

Les dosages hormonaux ne sont indiqués que s’il existe des troubles des règles dont on cherche à déterminer la cause: ménopause (peut-être, mais pas forcément) ou désir d’enfant. En ce qui concerne l’installation de la ménopause, les résultats sont trop fluctuants et ne prouvent rien. C’est donc une dépense financière inutile.

J’utilise la pilule depuis plus de vingt ans. Est-il préférable que je l’arrête ?

Tout dépend de vos habitudes et de vos antécédents médicaux. Si vous avez la quarantaine et que vous fumez, même s’il s’agit d’une cigarette de temps à autre, vous devez cesser de la prendre: le risque d’accident cardio-vasculaire est trop important (si vous vivez avec un fumeur, signalez-le à votre médecin. Bien qu’il n’existe pas d’études à ce sujet, théoriquement, cela pourrait aussi augmenter votre risque). L’accident vasculaire cérébral et l’infarctus sont notablement accrus chez les femmes de 40 ans ou plus qui associent tabac et pilule. Sinon, vous pouvez continuer à la prendre jusqu’à la ménopause, à condition qu’il n’existe aucun facteur de risque: pas de problèmes de seins, de phlébite, d’hypertension, de diabète… Autre impératif: un suivi médical régulier.
Au Maroc, on a beaucoup utilisé les progestatifs seuls après 40 ans. On est, depuis, revenu sur cet usage, car ils génèrent des troubles des règles et une mise au repos des ovaires, et s’accompagnent donc de carences hormonales. L’utilisation d’un progestatif en contraception continue peut augmenter le risque de cancer du sein, notamment s’il s’agit d’un produit de synthèse. La progestérone naturelle en donnerait moins. Il n’en va pas de même pour le stérilet au lévonorgestrel, qui réalise une contraception d’une efficacité extrême, en délivrant le dérivé de la progestérone principalement dans l’utérus, ce qui est certainement plus acceptable pour l’organisme qu’une contraception progestative administrée par voie orale.

Quels sont les risques d’avoir un cancer du sein ?

Le risque de cancer du sein augmente après 40 ans, mais son pic se situe surtout après l’âge de la ménopause. Cela ne signifie pas pour autant que les contrôles qu’on effectue tous les deux ans soient inutiles, au contraire. Après 40 ans, tout individu doit pouvoir bénéficier d’un suivi médical pour corriger les facteurs de risque quand ils existent.

 Dois-je effectuer une densitométrie osseuse ?

Ce qui va déclencher la perte osseuse, c’est la ménopause. Dès lors qu’une femme ménopausée présente des facteurs de risque évidents (ménopause précoce, indice de masse corporelle inférieur à 19, maladies endocriniennes, corticothérapie per os, antécédents familiaux ou précédent de fracture ostéoporotique, vertébrale ou non), elle doit effectuer une ostéodensitométrie pour déterminer la solidité des os, décider d’un traitement, et essayer de prévenir tout risque de fracture.

Je croyais qu’à l’approche de la ménopause, les règles diminuaient d’intensité jusqu’à s’arrêter, or les miennes sont beaucoup plus abondantes qu’avant. Comment cela s’explique-t-il ?

Au début de la périménopause, on constate une sécrétion insuffisante d’hormones progestatives, responsable de modifications du cycle, avec alternance de cycles longs et courts. Cette irrégularité des règles s’accompagne souvent d’écoulements menstruels anormalement abondants ou prolongés. Ils sont liés soit aux modifications hormonales, soit, assez fréquemment, à la présence de fibromes ou d’adénomyose (une forme d’endométriose). Plusieurs solutions permettent de résoudre l’inconfort qu’ils génèrent: si la femme ne fume pas et qu’elle ne souhaite pas d’enfant, on lui prescrira une pilule contraceptive classique.

Si elle fume, on privilégiera un progestatif type Duphaston, Utrogestan, Lutényl, Luteran, etc., ou le port du stérilet, de préférence à la progestérone, car il rétablira mieux l’équilibre qu’un stérilet en cuivre, non porteur d’hormones. Si, malgré cela, les saignements continuent, que la femme est anémiée, fatiguée, qu’elle perd ses cheveux, on lui proposera un traitement chirurgical comme la thermocoagulation (sous anesthésie locale) ou l’endométrectomie (sous anesthésie locale ou générale): dans le premier cas, on introduit un ballonnet chauffant dans la cavité utérine de manière à brûler les copeaux d’endomètre responsables des saignements; dans le second cas, on les racle. Les deux interventions nécessitent une hospitalisation en ambulatoire, mais, prochainement, la thermocoagulation pourra se pratiquer au cabinet du gynécologue. Enfin, en dernier recours, on pourra procéder à l’ablation de l’utérus.

Pourquoi mon syndrome prémenstruel empire-t-il ?    

Par syndrome prémenstruel (en abrégé SPM), on entend un ensemble des manifestations physiques et psychologiques survenant quelques jours avant les règles, qui varient d’une femme à l’autre et peuvent, chez certaines, constituer une gêne importante. Il peut s’agir d’irritabilité, de fatigue, d’anxiété ou de troubles tels que maux de tête, migraines, vertiges, ennuis digestifs, insomnie, congestion mammaire ou abdominale, jambes lourdes, prise de poids, qui disparaissent avec l’arrivée des règles. Ce syndrome, assez complexe, est communément attribué à un déséquilibre hormonal consécutif à un excès d’estrogènes et à un manque de progestérone.

Dans la mesure où la périménopause se caractérise par un déséquilibre similaire, rien d’étonnant à ce que ces désordres d’installation de la puberté ressurgissent ou s’aggravent à cette période. Pour celles qui gonflent, la pilule Jasmine contient un progestatif différent qui présente la particularité de s’opposer à la rétention d’eau. Sinon, on peut aussi recommander un traitement à la progestérone, sous forme d’ovules ou de pilule. Enfin, si la femme a sa vie gâchée par le syndrome prémenstruel et qu’elle est psychologiquement très secouée, il est possible de recourir à un antidépresseur léger, type Effexor.

Ai-je encore besoin d’une contraception ?                                       Selon les statistiques, 75% des grossesses après 40 ans sont accidentelles. Excepté si vous n’avez plus vos règles depuis un an, vous devez donc poursuivre votre contraception. Certains médecins recommandent une micropilule, ce qui peut diminuer les bouffées de chaleur et limite le risque d’accident cardio-vasculaire, notamment chez les femmes présentant un diabète, un taux de cholestérol élevé ou une insuffisance veineuse. D’autres conseillent plutôt le stérilet à la progestérone, qui permet de remédier non seulement aux saignements, mais aussi à l’inconfort sexuel.

Dans la mesure où ce dispositif intra-utérin se change tous les cinq ans, il vous accompagnera en douceur aux portes de la ménopause. Quant au préservatif, avec seulement 86% d’efficacité, sa fiabilité en tant que méthode principale de contraception laisse trop à désirer, même si la fertilité est nettement moindre à cette période de la vie. Mais il reste indispensable pour prévenir les infections sexuellement transmissibles, d’autant plus fréquentes autour de la ménopause que la muqueuse vaginale s’affine et devient plus fragile.

 Je voudrais un enfant, ai-je besoin de voir un spécialiste ?  

Avant de voir qui que ce soit, il faut d’abord essayer. Si, par le passé, vous avez été facilement enceinte, il ne devrait, a priori, pas y avoir de problème. Mais si vous avez déjà fait plusieurs tentatives sans succès, ou enchaîné trois grossesses extra-utérines, et que vos efforts restent vains, mieux vaut tracer votre courbe de température, puis voir avec votre gynéco si vous êtes ou non ménopausée, notamment par des dosages hormonaux et une échographie, enfin consulter un spécialiste de l’assistance médicale à la procréation.

On en trouve dans presque tous les hôpitaux, et dans beaucoup de cliniques également. Sans verser dans l’anxiété, il ne faut pas perdre de temps, car toutes les études montrent qu’après 37 ans, la fertilité chute de manière drastique. Mais avant de vous lancer dans la PMA, sachez qu’un enfant se fait à deux et qu’il faut un homme dans l’affaire. 

Il m’arrive d’avoir mal pendant les rapports sexuels. Que puis-je faire ?                             

A la ménopause, les femmes se plaignent souvent d’une absence ou d’une insuffisance de lubrification du vagin qui rend leurs rapports douloureux. Ce phénomène est dû à la chute des estrogènes qui accompagne l’arrêt du fonctionnement des ovaires. Mais il ne se produit avec intensité qu’une fois la ménopause confirmée. En période de périménopause, inconfort et douleurs s’expliquent plus probablement par des rapports sexuels trop espacés. Le vagin devient plus sec, d’où un risque d’irritation lors de la pénétration. Des traitements hormonaux locaux, sous forme d’ovules ou de crèmes, résolvent rapidement ce problème. Celles qui ne veulent pas d’hormones peuvent utiliser des lubrifiants (Vaseline…).

J’ai des fibromes depuis des années, est-ce le moment de les faire enlever ?                

En principe, les fibromes diminuent de volume avec la ménopause. S’ils n’évoluent pas et n’occasionnent pas de troubles trop importants, mieux vaut prendre son mal en patience. En revanche, s’ils grossissent ou provoquent des douleurs pelviennes, des maux de dos, des saignements inconfortables, des fuites urinaires ou des troubles digestifs, on peut les opérer. Dans la majorité des cas, votre chirurgien vous proposera de retirer uniquement les fibromes (myomectomie), sans recourir à l’ablation de l’utérus qui entraînerait l’instauration immédiate de la ménopause. La cancérisation d’un fibrome, que beaucoup de femmes redoutent, reste tout à fait exceptionnelle.

 Je suis en périménopause, dois-je faire un bilan chez le cardiologue ?                      

Après 40 ans, la femme doit faire prendre sa tension et doser son taux de sucre, de cholestérol et ses triglycérides. Contrairement à une idée reçue, les maladies cardio-vasculaires ne sont pas l’apanage de l’homme mûr. Elles représentent la première cause de mortalité féminine après 50 ans, devant le cancer du sein. Même en l’absence de tout symptôme, si vous présentez un ou plusieurs facteurs de risque (diabète, hypertension, cholestérol), ou que l’un de particularité de s’opposer vos proches est décédé d’une maladie cardio-vasculaire, demandez à votre médecin traitant de vous adresser à un cardiologue. Celui-ci pourra, s’il l’estime nécessaire, procéder à des examens complémentaires tels qu’électrocardiogramme ou épreuve d’effort.