La maladie de Crohn

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du système digestif. Évoluant par poussées, elle touche préférentiellement les sujets jeunes, mais peut survenir à tout âge. Ses causes restent en partie mystérieuses. Ses symptômes sont variés mais essentiellement digestifs (diarrhées, douleurs abdominales…). Un suivi et un traitement adapté permettent aux patients de vivre normalement et de réduire le risque de complications.
C'est la plus fréquente des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). L’autre MICI est la rectocolite hémorragique. Bonne nouvelle pour les patients, sa prise en charge actuelle permet à nombre d'entre eux de mener à bien leurs projets de vie, qu'ils soient d'ordre personnel ou professionnel.

Qu'est-ce que la maladie de Crohn ?

La maladie de Crohn est une inflammation chronique de la paroi du tube digestif. Elle peut toucher n'importe quelle portion du tube digestif depuis la bouche jusqu'à l'anus, mais dans 95 % des cas les zones inflammatoires se situent préférentiellement dans l'iléon (partie terminale de l'intestin grêle), le gros intestin (colon) et/ou l'anus. L'inflammation est segmentaire (des segments de tube digestif atteints alternent avec des segments sains) et volontiers asymétrique par rapport à l'axe longitudinal du tube digestif.

Cette MICI (pour Maladie inflammatoire chronique de l'intestin) débute préférentiellement chez l'adulte jeune entre 20 et 30 ans, voire à l'adolescence ou dans l'enfance (5 enfants sur 100 000/an), mais elle peut aussi débuter plus tard, chez l'adulte d'âge mûr. Son évolution par poussées successives entrecoupées de rémissions de durées variables est caractéristique. Environ 30 % des patients font une poussée unique. Chez les autres, l'histoire naturelle de la maladie évolue vers une aggravation des lésions au fil des poussées, provoquant à la longue des dégâts définitifs des intestins et des complications.

Les Causes sont en partie mystérieuses

L'origine de la maladie, multifactorielle, est encore inconnue. Mais plusieurs facteurs pourraient favoriser sa survenue :

• Des facteurs génétiques : La maladie de Crohn pourrait survenir préférentiellement chez des individus ayant des prédispositions génétiques, de nombreux gènes -dont le gène NOD2/CARD15- ayant récemment été identifiés comme associés à la maladie.
• Des facteurs immunologiques : Elle pourrait aussi résulter d'une réaction immunitaire anormale suite à un dérèglement de la flore intestinale.
• Des facteurs environnementaux : ce dérèglement de la flore intestinale pourrait être favorisé par des facteurs environnementaux : hygiène excessive, alimentation riche en sucres raffinés, des infections bactériennes et fongiques…
• Le tabagisme a une influence néfaste sur l'histoire naturelle de cette maladie, participant à son aggravation et à la fréquence des poussées. Son rôle dans la survenue de la maladie reste cependant discuté.

Les symptômes sont avant tout digestifs

 La maladie de Crohn est le plus souvent responsable de symptômes qui perdurent et finissent par alerter :
        - Des signes généraux : une altération de l'état général avec amaigrissement, fatigue, fièvre, et chez l'enfant une cassure des courbes du poids et de la taille ;
        - Des signes digestifs : maux de ventre, diarrhées qui traînent malgré l'absence d'infection intestinale (les coprocultures sont négatives), fausses envies de déféquer, émissions de glaires et de sang en cas d'atteinte du rectum, et/ou, en cas de localisation ano-périnéale de la maladie, des douleurs anales avec saignements en allant à la selle liées à une fissure anale, des douleurs anales et une tuméfaction du périnée lié à un abcès du périnée ou un écoulement périnéal lié à une fistule périnéale.

      - Des manifestations extra-digestives : Plus rarement, ce sont des manifestations extra-digestives qui attirent l'attention : rhumatismes inflammatoires des articulations périphériques (arthrites) ou de la colonne vertébrale, atteinte inflammatoire de l'œil (uvéite), ou encore atteintes dermatologiques (érythème noueux, pyoderma gangrenosum, aphtes invalidants).

Il arrive parfois que la maladie de Crohn soit découverte de façon fortuite, à l'occasion d'une complication digestive aigüe, pouvant survenir précocement dans l'histoire de la maladie ou après des années d'évolution silencieuse : une occlusion intestinale survenant sur une sténose, une perforation intestinale responsable de péritonite ou d'abcès intra-abdominal, une fistule interne… Chez l'enfant atteint de maladie de Crohn, un tableau d'appendicite (en réalité lié à une atteinte de l'iléon) peut parfois révéler la maladie.

Le diagnostic basé sur la visualisation des lésions

Le diagnostic est le plus souvent effectué lors d’une poussée. L’entretien clinique permet l’examen du patient et le recueil de ses symptômes. Au-delà de ce bilan initial, le médecin pourra recourir à des analyses de sang pour évaluer les effets de la maladie sur les reins, le foie, l’équilibre nutritionnel. Mais , Le diagnostic est principalement déterminé par des visualisations endoscopiques et/ou des biopsies du côlon (ou gros intestin) et de l'iléon (partie extrême de l'intestin grêle).

Plusieurs techniques d'imagerie du tube digestif sont utilisées pour mettre en évidence les lésions :

La coloscopie est principalement pratiquée devant des diarrhées chroniques. Elle permet d'examiner le colon, l'iléon terminal et de pratiquer des biopsies pour un examen anatomo-pathologique à la recherche de lésions évocatrices (granulome inflammatoire). En cas d'atteinte colique, le risque de cancer du côlon, plus élevé que dans la population générale, justifie une surveillance coloscopique régulière.

L'entéroscanner et l'entéro-IRM ont remplacé le transit du grêle pour l'exploration de cette partie du tube digestif. 

   - L'entéro-IRM est aujourd'hui la technique de choix d'exploration de l'intestin grêle. D'une part, elle est très performante à la fois pour le diagnostic de maladie de Crohn (étude et mesure de l'épaisseur de la paroi intestinale, cartographie des lésions,...) et le bilan des complications (recherche d'abcès, fistules et sténoses). D'autre part il n'y a pas d'irradiation, un atout majeur chez des sujets souvent jeunes qu'il faut surveiller sur de nombreuses années.
   - L'entérocapsule (ou capsule endoscopique ou vidéo-capsule) de l'intestin grêle est indiquée en cas de suspicion de maladie de Crohn lorsque la coloscopie et l'entéro-IRM n'ont pas montré de lésion et que l'entéro-IRM a éliminé toute sténose de l'intestin grêle qui contre-indiquerait la vidéo-capsule : un résultat normal à la vidéocapsule élimine le diagnostic de maladie de Crohn.

Le diagnostic et la prise en charge doit reposer sur une équipe pluridisciplinaire impliquant différents spécialistes en fonction des symptômes et/ou de l’âge du patient associés à la maladie (gastroentérologue, radiologue, rhumatologue, ophtalmologiste, chirurgien, pédiatre, etc.)

Evolution

Bien pris en charge, les patients mènent une vie quasi-normale. Mais avec le temps, certaines complications peuvent apparaître :

Des complications digestives : sténose intestinale (réduction du diamètre de l’intestin), fistules, fissures anales, dénutrition, anémie…

Des complications extra-digestives : pyodermite (avec ulcération douloureuse de la jambe), uvéite (œil rouge et douloureux), problèmes vasculaires (thrombose), d’autres maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde…), des troubles cognitifs (difficultés de concentration, troubles de la pensée, trous de mémoire, augmentation du risque de dépression et de troubles du sommeil).

Des répercussions psychologiques et professionnelles sont possibles du fait du caractère tabou et invalidant pendant certaines poussées.

Des retards de croissance, de puberté et des difficultés scolaires ont également été rapportées.

Un risque de cancer colorectal plus important que la population générale. Des coloscopies régulières sont ainsi prévues pour détecter précocement un possible développement tumoral.

Le traitement de la maladie de Crohn

Il n’existe pas de traitement curatif de la maladie de Crohn. Néanmoins, une prise en charge pluridisciplinaire permet de vivre normalement. Le traitement vise essentiellement à réduire les symptômes, calmer les poussées, prévenir les rechutes et améliorer la qualité de vie du patient. Pour cela, des mesures diététiques, médicamenteuses voire chirurgicales sont possibles.

• LES MESURES D’HYGIÈNE

            -  Cessez de fumer est primordial :. Chez les fumeurs atteints de la maladie de Crohn, l'arrêt du tabac est extrêmement bénéfique : les poussées de la maladie s'espacent et deviennent moins sévères avec moins de complications. Il n'est pas rare qu'elles disparaissent. Arrêter le tabac aide à maintenir l'état de rémission. On peut souvent alléger les traitements et on a souvent moins besoin de recourir à la chirurgie.

            - Eviter le stress est souhaitable. Car s'il n'est pas responsable de la maladie, il peut favoriser une poussée.  

• RÉGIME ET PLAN DIÉTÉTIQUE

Sur le plan alimentaire, les patients ne sont pas astreints à un régime particulier en période de rémission, les recommandations étant d'avoir une alimentation équilibrée. Pendant les poussées en revanche, on conseille un régime sans fibre (éviter les fruits et légumes, la farine…), sans lait (mais avec yaourts et fromages) et sans polyols (tels que le sorbitol et autres édulcorants présents dans les sodas, gâteaux, bonbons, confitures… dits "sans sucre") afin de limiter les douleurs, la diarrhée et le risque d'occlusion. Les poussées sévères avec dénutrition peuvent nécessiter une alimentation assistée.

• LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Le traitement médicamenteux, qui a récemment amélioré la qualité de vie de nombreux patients, cherche à repousser le recours à la chirurgie. Les médecins ont à leur disposition différentes classes thérapeutiques :

             - Les anti-inflammatoires : dérivés salicylés : 5-aminosalicylés (5-ASA), mésalazine ( Pentasa ®) ;
             - Les corticoïdes à action topique : budésonide ( Entocort ®) ;
             - Les corticoïdes sytémiques : prednisone ( Cortancyl ®) ou prednisolone ( Solupred ®, hydrocortancyl ®) ;
             - Les immunosuppresseurs : azathioprine ( Imurel ®) et 6-mercaptopurine ( Purinethol ®). On s'oriente actuellement vers un traitement précoce par immunosuppresseurs et anti-TNF dans les formes graves d'emblée et dans les formes qui présentent des facteurs péjoratifs d'évolution. L'idée est de ne pas laisser la maladie évoluer à bas bruit pour éviter au maximum les complications et le recours à la chirurgie. Ces traitements sur plusieurs années justifient une surveillance régulière. L'observance est un facteur clé de l'efficacité de ces traitements. L'éducation thérapeutique peut représenter une aide précieuse.
            - Les biothérapies anti-TNF alpha : l'infliximab ( Remicade ®) et l' adalimumab ( Humira ®) ;
            - Les antibiotiques : métronidazole, ciprofloxacine ;
            - Le fer : des comprimés de fer composent les carences liés à la maladie de Crohn responsable d’anémie.

• LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Si le traitement médicamenteux se révèle insuffisant, l’intervention d’un chirurgien est parfois nécessaire. La chirurgie peut traiter certaines complications, mais la maladie demeure présente. L’opération consiste à retirer les parties de l’intestin atteint de lésions. Cette opération peut être accompagnée d’une stomie, une ouverture temporaire de l’abdomen, afin de laisser le temps aux parties opérées de cicatriser. En cas de complications aiguës (perforation, sténose, fistule, hémorragie…), des gestes chirurgicaux d’urgence sont alors nécessaires.
L’ablation des parties lésées de l’intestin ne garantit pas l’absence de récidives sur l’intestin restant.

• Vivre avec la maladie de Crohn

Une fois le diagnostic posé, la maladie va nécessiter un suivi médical et des examens réguliers pour vérifier l’efficacité des traitements et l’évolution de la maladie. Il s’agit de bilan sanguin et d’endoscopies régulières, dont le rythme sera défini par votre médecin.

Aujourd’hui, les traitements permettent à une très grande majorité de malades de retrouver une vie quasi-normale.
Pour limiter les poussées, il est conseillé d’arrêter de fumer, de suivre un régime équilibré et sans carences (voir un régime plus pauvre en fibres pendant les poussées pour ne pas accentuer les symptômes).
Si vous êtes sous traitement immunomodulateur, vous devrez avertir sans délai votre médecin devant tout symptôme inhabituel ou nouveau inquiétant (fièvre…) et vérifier auprès de lui avant toute vaccination (certains vaccins sont contre-indiqués).
Pour les femmes, la maladie de Crohn n’empêche pas de tomber enceinte. Si vous avez un projet d’enfant, parlez-en à votre gastro-entérologue ou votre gynécologue. Certaines précautions vous assureront un bon déroulement de votre grossesse.